중증질환 산정특례 제도 진료비
본인일부부담금 산정특례 제도란?
- 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도
지원대상자
- 1. 중증질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
- (별첨1) 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
- (별첨2) 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명
- (별첨3) 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명
- (별첨4) 암 검사항목 및 검사기준
적용절차
산정특례 질환 확진(방문) ➜ 등록 신청(의료기관 신청 대행 또는 공단에 직접 제출) ➜ 등록 결과 통보(메일, 알림톡) ➜ 진료 시 특례 적용
적용시기
확진일로부터 30일 이내 신청 ➜ 확진일부터 적용
확진일로부터 30일 이후 신청 ➜ 신청일부터 적용
*심·뇌혈관질환 및 중증 외상은 등록 절차 없이 상황 발생 시 적용 가능
Q&A로 알아보는 중증질환 산정특례 제도
Q 산정특례 질환별로 본인부담률과 적용 기간이 다른가요?
A 질환별 적용 기간은 암은 5년, 심·뇌혈관질환과 중증 외상은 최대 30일까지이며 본인부담률은 5%입니다. 희귀 질환, 중증 난치 질환, 중증 치매는 5년간 산정특례를 적용받을 수 있으며 본인부담률은 10%입니다. 중증 화상의 경우 1년간 본인부담률 5%, 결핵은 결핵 치료 기간 동안 본인부담률을 면제해 적용합니다.
Q 심장질환과 뇌혈관질환의 산정특례 적용에 대해 자세히 알고 싶어요!
A 심장질환과 뇌혈관질환자는 별도의 산정특례 등록 절차 없이 의료기관에서 고시에 정한 상병으로 수술 또는 약제 투여를 하는 경우 최대 30일간, 본인부담률 5%의 산정특례를 적용받을 수 있습니다(복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식 환자의 경우 최대 60일까지 적용 가능합니다).
Q 뇌혈관 및 심장질환자가 수술 이후 합병증으로 재입원해도 혜택을 받을 수 있나요?
A 재입원 시에도 고시에 정한 상병으로 수술을 받은 경우 산정특례 대상이지만, 그 외에는 산정특례 대상이 아니므로 일반 환자와 동일한 본인부담률이 적용됩니다.
건보공단, 산정특례 질환 확대·기준 개선
산정특례 대상 신규 희귀질환 확대
건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 암, 희귀질환 등 중증질환 의료비 부담 완화를 위해 건강보험 본인부담을 경감하는 제도이다
기존 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60%에서 산정특례 적용 시 입원·외래 0%∼10%로 대폭 강화 적용된다.
공단은 국가 희귀질환을 관리하는 질병관리청과 협업하고 학회, 전문가 등 의견을 수렴해 보건복지부 희귀질환관리위원회 및 공단 산정특례위원회의 심의·의결을 거쳐 매년 희귀질환 산정특례 적용대상을 확대해왔다.
올해 ‘안치지의 형성이상’ 등 83개 신규 희귀질환에 대한산정특례를 확대해 2024년 1월 1일부터 특례를 적용받는 희귀질환은 기존 1165개에서 1248개로 늘어나게 된다.
이번 확대로 신규 희귀질환자는 산정특례 등록 질환 및 해당 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료 시 진료비의 10%만 본인부담하면 된다.
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